2021年6月7日上午10时30分左右，在龙华区丘海大道金盛达建材城石材区金利石业A12厂房内发生一起吊车碾压事故，事故造成1人死亡。为依法做好事故调查处理工作，海口市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理规定》（原国家质量监督检验检疫总局令第115号）、《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG03-2015）等有关规定，经市政府批准，成立了由市市场监督管理局、市应急局、市监察委、市公安局、市总工会、龙华区政府、省锅炉压力容器与特种设备检验所组成的海口市金盛达建材城“6.07”吊车碾压事故调查组。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

　　一、事故发生单位及设备概况

　　（一）发生事故单位概况

　　1.海口康炜劳务服务有限公司，注册住所：海南省海口市苍西村海南金盛达建材商城内商铺物流卸货平台1#。统一社会信用代码：91460100594944008C，法定代表人：吕**。成立日期：2012年07月16日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

　　2.海南金利铭实业有限公司，注册住所：海南省海口市龙华区丘海大道苍西村海南金盛达建材商场石材一区54-1号。统一社会信用代码：91460100090547746U，法定代表人：李**。成立日期：2014年03月31日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

　　3.海南寅鼎实业有限公司，注册住所：海南省海口市龙华区丘海大道海南金盛达建材商城办公大楼，统一社会信用代码：914600006989291528，法定代表人：黄**，成立日期：2010年02月02日，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。

　　事故当天，海口康炜劳务服务有限公司在海南金利铭实业有限公司厂房内进行轮胎起重机装卸作业。以上两家公司注册所在地均在金盛达建材城内，海南寅鼎实业有限公司为金盛达建材城的产权单位、物业管理单位。

　　（二）发生事故轮胎起重机概况

　　设备名称：QLY9轮胎起重机，制造单位：广东力士通机械股份有限公司，产品编号：QL9-10032，底盘号：20101026,发动机号：Y10085952，出厂时间：2010年11月。

　　二、事故发生过程与应急救援情况

　　2021年06月07日10时左右，海口康炜劳务服务有限公司吕xx驾驶该台轮胎起重机在海南金利铭实业有限公司位于金盛达建材城石材区A12的厂房内进行装卸作业，卸货过程中海南金利铭实业有限公司法定代表人李**妻子黄**带其儿子李**到厂房，吕xx提醒黄**正在卸货车来车往有危险。之后吕xx继续卸货作业，倒车行驶至距离厂房出口三米左右时，将儿童李**压倒在地，车辆右后轮压在其膝盖和腰之间的部位，李**被送到海南医学院第二附属医院救治，于当日11时左右抢救无效身亡。

　　三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

　　人员伤亡情况：死亡1人。

　　直接经济损失：92332.08元（仅包含医疗费、丧葬费，未统计事故赔偿）

　　四、事故原因及性质

　　经市公安局调查认定排除人为故意，结合海南省锅炉压力容器与特种设备检验所出具的鉴定意见书，调查组认定该起事故发生的原因及性质如下：

　　（一）直接原因

　　吕xx在驾驶轮胎起重机搬运石料过程中，倒车时没有观察到车辆正后方及侧后方的路面情况，碾压儿童李**造成事故。

　　（二）间接原因

　　1.海口康炜劳务服务有限公司安全管理制度不完善，落实不到位，使用的轮胎起重机未按规定申报首次检验，未向负责特种设备安全监督管理的部门办理注册登记，未取得登记证书，且未进行经常性维护保养和定期自行检查，存在两侧后视镜损坏、倒车蜂鸣器失效、驾驶室破损等安全隐患，未按规定配备作业人员且未对其进行必要的安全教育和技能培训。

　　2.海口康炜劳务服务有限公司驾驶员吕xx无证操作轮胎起重机，作业现场无指挥人员，未进行作业区域划分。

　　3.死者李**法定监护人未尽安全监护职责。

　　（三）事故性质

　　调查组认定，金盛达建材城“6.07”吊车碾压事故是一起因使用单位安全管理不到位、作业人员违章作业而引起的特种设备一般责任事故。

　　五、责任认定及处理建议

　　(一）吕xx，海口康炜劳务服务有限公司股东，无证驾驶未经检验轮胎起重机致人死亡，作业中违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、第三十二条的规定，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，吕xx涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

　　（二）海口康炜劳务服务有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，使用无证人员驾驶未经检验的轮胎起重机，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十二条“特种设备使用单位应当使用取得许可生产并经检验合格的特种设备”、第十三条第二款“特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训”，对事故发生负有主要责任。建议由市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”进行处理。

　　（三）吕**，海口康炜劳务服务有限公司法定代表人，未依法履行职责加强对公司特种设备的安全管理，导致公司安全教育不到位，设备和施工现场管理不到位，违章作业行为得不到及时纠正，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”，建议由市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定，对其处以2020年度收入的30%罚款。

　　（四）李**的母亲黄**带其到厂房，负有安全监护责任，因疏忽大意导致意外事故，对事故发生负有次要责任。依据我国现行法律规定，不予追究其行政责任。

　　（五）海南寅鼎实业有限公司，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”规定，对事故发生负有次要责任。建议由龙华区政府督促相关职能部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”进行处理。

　　（六）海口市市场监督管理局龙华分局城西市场监督管理所，负责辖区内市场监督管理工作，对特种设备负有监管责任。经调查，海口康炜劳务服务有限公司未依法申报特种设备检验和注册登记，该所在事故前未接到关于其违法行为的投诉举报。该所对辖区内特种设备的安全监察根据市局“双随机、一公开”抽查工作方案开展，履行监督检查职责，依据《市场监督管理行政执法责任制规定》（总局令第41号）第十一条“下列情形不构成行政执法过错行为，不应追究有关工作人员的行政执法责任：（四）行政相对人未依法申请行政许可或者登记备案，在其违法行为造成不良影响前，市场监督管理部门未接到举报或者由于客观原因未能发现的，但未按规定履行监督检查职责的除外；（六）按照年度监督检查、‘双随机、一公开’监管等检查计划已经认真履行监督检查职责，或者虽尚未进行监督检查，但未超过法定或者规定时限，行政相对人违法的；”的规定，不予追究该所的行政责任。

　　六、预防措施和整改建议

　　（一）责令海口康炜劳务服务有限公司加强本单位的安全生产管理工作，严格执行和落实好安全管理各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，使用检验合格并取得使用登记证书的特种设备，作业人员应持证上岗，制定操作规程，严禁违章操作。

　　（二）责令海南寅鼎实业有限公司严格按照法律法规履行金盛达建材城园区内安全管理职责，督促承租单位落实安全管理措施，配合相关部门做好承租单位安全生产、安全使用特种设备的宣传教育工作，开展承租单位的日常安全检查，发现问题及时督促整改，并及时报告相关部门。

　　（三）为吸取事故教训，举一反三，建议海口市市场监管局牵头市应急管理局、各区政府加强对全市范围内工业园区、物流园区安全管理工作，组织开展流动式起重机械、叉车等特种设备的安全专项整治行动，落实企业安全生产主体责任，及时查处和督促整改安全隐患，防止类似事故发生。

　　海口市金盛达建材城

　　“6.07”吊车碾压事故调查组

　　2021年08月31日